为进一步深入开展打击欺诈骗保工作，聚焦各类欺诈骗保行为，整治医保领域腐败行为和不正之风，切实维护医保基金安全和人民群众合法权益，筑牢医保基金安全防线，依法依规严厉打击欺诈骗保行为。现面向社会公开征集欺诈骗取医保基金违法违规问题线索，现将有关事项公告如下：

一、线索征集内容

(一)定点医疗机构有下列行为之一的：

1.“假病人、假病情、假票据”的欺诈骗保行为;

2.分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为;

3.分解住院费用、过度诊疗、过度检查等漠视侵害群众利益问题，加重参保人员的医药负担的行为;

4.药品、高值耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。

(二)定点药店有下列行为之一的：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

(三)参保人有下列行为之一的：

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为;

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为;

3.将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为;

4.重复享受医保待遇的行为;

5.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

(四)经办机构工作人员有下列行为之一的：

1.经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为;

2.经办机构工作人员利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力，谋取私利等违法犯罪行为。

二、线索征集要求

(一)欢迎社会各界积极提供问题线索，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

(二)鼓励当事人实名举报，对实名举报人的信息将严格保密，对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

(三)提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

三、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是检举反映涉嫌欺诈骗保违法违纪违规问题，共同守护好老百姓的“看病钱”、“救命钱”。举报查实的，按照查实欺诈骗保金额的一定比例进行物资奖励，奖励金最高不超过20万元，并依法依规对举报人信息严格保密。举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，奖励比例提高1个百分点；举报人为定点医药机构竞争机构人员的，奖励比例提高0.5个百分点；两人或两人以上对同一欺诈行为进行举报的，按举报时间对第一举报人进行奖励。

四、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电话三种方式提交线索。

（一）报投诉电话 0795-2522950 、0795-2529590

（二）通讯地址：上高县医疗保障局办公大楼203办公室（上高县沿江东路9号）

上高县医疗保障局

2024年4月11日