城镇职工基本医疗保险主要政策

 

1、基本医疗保险的范围和对象。

宜春市范围内的市、县（市、区）属和中央部属、省属单位、国有企业，城镇集体企业、股份制企业、私营企业、农垦企业和军队所属企业，均为宜春市职工基本医疗保险范围，以上范围内各用人单位的国家干部，固定工人，劳动合同制工人，退休人员等均为职工基本医疗保险对象。

2、医疗基金缴费基数和比例。

基本医疗保险费是由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为基数按6%的比例缴纳，在职职工个人缴费为本人上年度工资收入的2%。由单位从职工工资中代扣代缴，退休人员个人不缴纳医疗保险费。

3、个人帐户和社会统筹基金计算。

基本医疗保险基金划分为个人帐户和社会统筹两部分，职工个人缴纳的医保费全部记入个人帐户，单位缴纳的医保费一部分记入个人帐户，其比例为：35岁以下的按本人工资的1%记入，36岁至45岁的按1.2%记入，46岁至退休按1.5%记入，退休人员按本人上年养老金的3.6%记入。

4、医保基金的支付规定。

医保基金分为个人帐户基金和社会统筹基金两部分。个人帐户基金主要用于患小病需门诊治疗的医疗费用。社会统筹基金主要用于支付住院和特殊慢性病人的医疗费用，同一年之内，职工第一次住院在三级医院交起付线700元，第二次交350元，退休人员按在职人员的60%支付，超过起付标准至5000元部分，在职人员自付20%，退休人员自付12%，超过5000元至10000元部分，在职人员自付12%，退休自付7.2%，超过10000元至15000部分，在职人员自付8%，退休人员自付4.8%，超过15000元至最高封顶线，在职人员自付5%，退休人员自付3%。

工作程序

参保职工看门诊，可持本人医保手册，医保处方本IC卡到定点医院就诊后，在医保专用收费窗口刷卡、记帐即可；因病情需住院者（在《医保病种目录》之内），由经治医生提出申请，医院医保办审核，本单位盖章同意，再后到医保机构审批方可入院。入院时医院要核对参保职工的医保手册，用IC卡通过微机网络进行确认，并收取个人负担部分的押金；出院时，参保职工只与医院结算属个人负担的医疗费，其余部分由医院与医保机构每月按时结算，参保职工有权选择医院，选择医生，住院期间应及时提醒医生按医保政策规定合理检查、合理用药、合理收费，使用特殊检查、特殊治疗，乙类药品必须经医保经办机构审批后使用（抢救病人时三天内补办），如需用自费药品、自费项目必须征得患者同意，医院实行一日清单制，使患者明明白白消费。

 

 

城镇职工基本医疗保险主要政策

 

1、基本医疗保险的范围和对象。

宜春市范围内的市、县（市、区）属和中央部属、省属单位、国有企业，城镇集体企业、股份制企业、私营企业、农垦企业和军队所属企业，均为宜春市职工基本医疗保险范围，以上范围内各用人单位的国家干部，固定工人，劳动合同制工人，退休人员等均为职工基本医疗保险对象。

2、医疗基金缴费基数和比例。

基本医疗保险费是由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为基数按6%的比例缴纳，在职职工个人缴费为本人上年度工资收入的2%。由单位从职工工资中代扣代缴，退休人员个人不缴纳医疗保险费。

3、个人帐户和社会统筹基金计算。

基本医疗保险基金划分为个人帐户和社会统筹两部分，职工个人缴纳的医保费全部记入个人帐户，单位缴纳的医保费一部分记入个人帐户，其比例为：35岁以下的按本人工资的1%记入，36岁至45岁的按1.2%记入，46岁至退休按1.5%记入，退休人员按本人上年养老金的3.6%记入。

4、医保基金的支付规定。

医保基金分为个人帐户基金和社会统筹基金两部分。个人帐户基金主要用于患小病需门诊治疗的医疗费用。社会统筹基金主要用于支付住院和特殊慢性病人的医疗费用，同一年之内，职工第一次住院在三级医院交起付线700元，第二次交350元，退休人员按在职人员的60%支付，超过起付标准至5000元部分，在职人员自付20%，退休人员自付12%，超过5000元至10000元部分，在职人员自付12%，退休自付7.2%，超过10000元至15000部分，在职人员自付8%，退休人员自付4.8%，超过15000元至最高封顶线，在职人员自付5%，退休人员自付3%。

工作程序

参保职工看门诊，可持本人医保手册，医保处方本IC卡到定点医院就诊后，在医保专用收费窗口刷卡、记帐即可；因病情需住院者（在《医保病种目录》之内），由经治医生提出申请，医院医保办审核，本单位盖章同意，再后到医保机构审批方可入院。入院时医院要核对参保职工的医保手册，用IC卡通过微机网络进行确认，并收取个人负担部分的押金；出院时，参保职工只与医院结算属个人负担的医疗费，其余部分由医院与医保机构每月按时结算，参保职工有权选择医院，选择医生，住院期间应及时提醒医生按医保政策规定合理检查、合理用药、合理收费，使用特殊检查、特殊治疗，乙类药品必须经医保经办机构审批后使用（抢救病人时三天内补办），如需用自费药品、自费项目必须征得患者同意，医院实行一日清单制，使患者明明白白消费。

 

 

 

宜春市城镇居民基本医疗保险相关政策

 

一、城镇居民基本医疗保险的参保范围和对象

凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的老年人、残疾人、学生、少年儿童和户籍在市中心城区、县（市）城区和乡镇的城镇其他常住居民，应参加城镇居民基本医疗保险。

（一）成年居民：未享受城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；

（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民或年龄在18周岁以上仍在本市范围内全日制学校就读的学生。

二、统筹标准

城镇居民基本医疗保险实行家庭（个人）缴费为主，财政适当补助和其他筹资渠道相结合的多渠道筹资机制。筹资标准为：成年居民每人每年不低于150元，其中财政补助60元、个人缴费不低于90元；未成年居民每人每年不低于50元，其中财政补助20元、个人缴费不低于30元，未成年居民父母或监护人有单位的，个人缴费由其所在单位负担。各统筹地区如发生城镇居民基本医疗保险基金超支，可适当提高筹资标准，并报同级人民政府批准执行。

以上城镇居民中，符合以下条件的，个人缴费部分由财政全额或残联部分补助：

1、低保居民参加城镇居民基本医疗保险的，个人缴费由财政全额补助；

2、未参加城镇职工基本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工参加城镇居民基本医疗保险的，个人缴费由财政全额补助；

3．已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的的六类参战人员（即参加了对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援朝、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵），个人缴费由财政全额补助；

4．持有《中华人民共和国残疾人证》的非低保居民，由残联从本级征收的残疾人保障资金中补助60元，个人缴费不低于30元。

三、医疗保险待遇

建立城镇居民基本医疗保险门诊家庭（个人）帐户。从城镇居民基本医疗保险基金中每人每年按筹资标准15%的比例划入， 建立基本医疗保险门诊家庭（个人）帐户，由家庭成员共同使用，门诊家庭（个人）帐户的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用和继承，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。

建立城镇居民基本医疗保险统筹基金。按筹资标准划入门诊家庭（个人）帐户后的剩余部分作为基本医疗保险统筹基金，用于特殊慢性病病种门诊、住院补偿、未成年居民意外保险。

门诊家庭（个人）帐户的补偿。参保家庭成员门诊发生符合规定的医疗费用由门诊家庭（个人）帐户按每次门诊费用的50%予以补偿，用完为止。门诊费用的补偿总额不得超过家庭（个人）帐户资金总额。

住院医疗费用补偿：

（一）按不同级别的定点医疗机构设立不同的住院起付标准。成年居民在一级（含以下）、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为150元、350元和550元。未成年居民住院起付标准为300元。住院起付标准以下的医疗费用由个人支付。

（二）住院起付标准以上最高支付限额以下所发生的符合规定范围的医疗费用，按下列比例分段计算，累加补偿：

成年居民：

 

未成年居民：

 

特殊慢性病病种门诊费用补偿。城镇居民患有城镇职工基本医疗保险规定的特殊慢性病，可按城镇职工基本医疗保险规定程序审核办理特殊慢性病证，凡在定点医疗机构发生符合规定的特殊病种门诊医疗费，在一个参保年度内起付标准以上、3000元以下的医疗费用由统筹基金按25%的比例补偿。特殊病种门诊费用起付标准按本办法第十四条规定执行，起付标准以下的门诊费用由个人支付。

住院统筹基金一个参保年度内成年居民累计最高支付限额为2万元、未成年居民累计最高支付限额为3万元（包括门诊规定特殊慢性病种医药费用）。

对未成年居民实行风险补偿：

（一）未成年居民因疾病或意外事故死亡的，6周岁以前按实际年龄每年（岁）1000元计算，6周岁以上按10000元计算，由统筹基金支付一次性死亡补偿金，最高支付限额10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。

有下列情形之一的，参保居民的医疗费用统筹基金不予支付:

（一）城镇居民基本医疗保险统筹药品目录范围以外的药品费用；

（二）城镇居民基本医疗保险统筹诊疗项目及服务设施目录以外的费用；

（三）工伤医疗费用；

（四）未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；

（五）交通事故、自杀、自残、自伤、酗酒、打架斗殴，违法犯罪行为所导致的医疗费用；

（六）能获得民事赔偿的医疗费用；

工作程序 

成年居民和未在校就读的未成年居民的基本医疗保险年度为每年的6月1日至次年的5月31日，参保时以家庭为单位，于每年5月31日前到户籍所在地街道（乡镇）劳动保障事务所或当地医疗保险经办机构办理申报、登记、缴费等手续，并提供家庭户口原件及复印件，居民身份证原件及复印件、近期免冠彩照两张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险的成员，凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证原件、IC卡，不再办理参加城镇居民基本医疗保险。未纳入城镇职工基本医疗保险的享受城市最低生活保障的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的人员，凭有关部门的有效证件或证明办理参保登记手续。

未成年居民中的大、中专院校、各类职业学校和中、小学校在校学生及幼儿园儿童的基本医疗保险年度为每年的9月1日至次年的8月31日，由学校（幼儿园）凭其学籍（幼儿凭入园资料）、身份证及其复印件、近期免冠彩照两张，统一到统筹地区医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。享受原公费医疗待遇的大专院校学生的医疗费，由财政直接拨付给当地医疗保险经办机构。

统筹地区医疗保险经办机构凭街道（乡镇）劳动保障事务所参保登记、缴费等手续，在30日内办理完结城镇居民基本医疗保险证及IC卡，并由街道（乡镇）劳动保障事务所将城镇居民基本医疗保险证及IC卡发放到位，自下月起享受基本医疗保险待遇。中断缴费的，取消医疗保险待遇，续保需补交中断期间的全部缴费，且在缴费满一个月后方可继续享受医疗保险待遇。